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Comment avez-vous découvert le site sos mal de dos ?

Précisez :

 

Avez-vous déjà souffert du dos ?

Oui :   Non : 

Souffrez-vous du dos actuellement ?

Oui :   Non : 

Depuis quand souffrez vous ?

Nombre de jours :

 

Nombre de mois :

 

Nombre d'années :

 

Votre douleur est elle chronique et récidivante ?

Oui :   Non : 

Avez vous déjà consulté un ostéopathe ?

Oui :   Non : 

Cet ostéopathe est :

Médecin : 
Kiné de formation : 

Vous a t’il soulagé ?

Oui :   Non : 

Le traitement s'est il limité à des manipulations vertébrales ?

Oui :   Non : 

A t’il pris en compte d’éventuels troubles fonctionnels associés (nausée, maux de tête, constipation, colite, gastrite, fibrome, kystes ovariens…)?

Oui :   Non : 

S’est il intéressé à votre mode d’alimentation ??

Oui :   Non : 

Coordonnées personnelles :

Nom :

Prénom :

Age :

Sexe :

M :   F : 

Profession :

Email :

Ville :

Département :
   

Je certifie l’exactitude des informations confidentielles communiquées et reconnais consulter pour un trouble persistant et chronique qui ne parvient pas à être soulagé par les médicaments et/ou traitements traditionnels
 

 

    

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